問診票や、予防接種のご説明・予診票をダウンロードできます。以下のリンクをクリックしてください。予防接種をご希望のかたは、必ず説明文をよくお読みください。問診票、予診票は、PDFをプリントアウトしてご記入ください。

初診用

• 初めて受診される方の問診票（PDF）

再診用

• 問診票（再診用）（PDF）

インフルエンザ

• インフルエンザワクチンの接種についてのご説明と予防接種予診票（PDF）

B型肝炎

• B型肝炎ワクチンの接種についてのご説明と予防接種予診票（PDF）

おたくふくかぜ

• おたふくかぜワクチンの接種についてのご説明と予防接種予診票（PDF）

水痘ワクチン

• 水痘ワクチンの接種のご説明と予防接種予診票（PDF）